По данным экспертов, возможность пользоваться услугами частной медицины имеют лишь около четверти населения нашей страны. Как сделать частную медицину более доступной для людей, не растеряв при этом все ее преимущества? И каково в целом будущее частного сектора здравоохранения в нашей стране?

Свой взгляд на проблемы и перспективы развития частной медицины изложил Зиновий Гуров , исполнительный директор частной клиники «Центр реабилитации», которая вот уже более 20 лет успешно работает на рынке медицинских услуг, издает журнал «Мануальная терапия», входящий в перечень ВАК и, соответственно, имеющий право публикации научных статей аспирантов и докторантов, необходимых для защиты диссертаций. В клинике защищено несколько кандидатских диссертаций и одна докторская. Сам Зиновий Рудопьянович имеет огромный опыт организации и управления в сфере медицины, в свое время он возглавлял городское здравоохранение в структуре администрации. Сегодня, помимо своей основной деятельности в Центре реабилитации, занимается также преподавательской деятельностью. Все это обеспечивает масштабный взгляд на проблемы частной медицины, которые при этом он знает, что называется, изнутри.

«Частная медицина имеет большое будущее, — убежден Зиновий Рудопьянович, - она снижает уровень социальной напряженности, который присущ отрасли, и при грамотной организации процесса может принести значимый вклад в развитие здравоохранения региона и в целом по стране». Что касается нашей Калужской области, то здесь развиваются и поддерживаются все формы собственности. В рамках Калужского биофармацевтического и медицинского кластера осуществляется их эффективное взаимодействие.

Но в целом по России процесс интеграции негосударственных медицинских клиник в общую систему оказания медицинской помощи идет медленно, хотя, как считают эксперты, процесс этот уже не остановить: в ближайшие 5-10 лет роль негосударственного сегмента здравоохранения будет возрастать. В него придут иностранные инвестиции, качество услуг и ответственность врачей повысятся, частные медицинские центры будут в большинстве своем интегрированы в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Примеры участия частных медицинских центров в системе ОМС уже есть и в нашем регионе, в частности, в области мужского, женского, детского здоровья, диализных центров и т.д. Хотя здесь имеются свои проблемы.

Сейчас мы в начале этого пути. Сегодня частному сектору законодательно предоставлены равные с государственной медициной права на деятельность в сфере охраны здоровья. Предусмотрены инструменты частно-государственного партнерства. Для частных центров открыт путь в систему обязательного медицинского страхования. Все это дает возможность медицинским учреждениям негосударственной формы собственности на равных конкурировать с государственной медициной.

При этом частные медучреждения обладают рядом преимуществ, среди которых — гибкость предложения на рынке медицинских услуг, широкое участие в добровольном медицинском страховании, что позволяет увеличить доступность медицинских услуг в негосударственных медицинских организациях. Динамичность их развития позволяет сохранить профессиональные кадры. Отток медицинских кадров из Обнинска обусловлен близостью Москвы, где более высокие зарплаты и выгодные условия работы. Так что развитие частной системы здравоохранения в Обнинске, помимо всего прочего, еще и способствует удержанию квалифицированных медицинских специалистов, поскольку условия в частных клиниках для них сопоставимы по привлекательности со столичными.

Средняя рентабельность частных клиник, по словам Зиновия Рудопьяновича, на сегодня составляет 10-15%. Это достаточно высокие показатели, так что сегмент частной медицины представляется весьма перспективным. Тем не менее, в этой сфере немало проблем, основная из которых, конечно - ограниченность спроса на услуги частной медицины из-за низкой платежеспособности населения, что сдерживает развитие этого сектора. Так что сделать ее более доступной - в интересах и государства, и частных клиник. При этом, как отметил Зиновий Гуров, надо разделять понятия частной и платной медицины. Если первая полностью базируется на собственных ресурсах, то вторая использует оборудование и материалы государственных клиник.

Сдерживает развитие частной медицины и то, что оно происходит преимущественно по поликлиническому варианту. Преобладают многопрофильные диагностическо-поликлинические центры, небольшие поликлиники, кабинеты врачей. А стационары и стационар-замещающие технологии занимают не более 12-15% от общего объема частных медицинских услуг. Это очень немного, так как последние весьма дорогие.

Еще одной проблемой частной медицины является нехватка квалифицированных кадров, что, впрочем, в равной степени относится и к государственной медицине. И, наконец, проблемой, по мнению Зиновия Гурова, является отсутствие интереса у негосударственных медицинских учреждений к участию в ОМС, хотя нормативно-правовая база позволяет входить им в систему ОМС. Частные клиники неохотно на это идут из-за достаточно низких тарифов ОМС по многим показателям лечебно-диагностических услуг. По данным федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2013 году число частных клиник в системе ОМС составило до 14%.

Есть опыт участия в системе ОМС и у частных медучреждений Калужской области - как положительный, так и отрицательный. В качестве положительного примера Зиновий Рудопьянович привел обнинскую частную клинику, где в рамках программы «Мужское здоровье» успешно работают по тарифам ОМС, то есть, бесплатно для населения. При этом клиника оснащена современным оборудованием, работают квалифицированные кадры. Отрицательный опыт имеет созданная в Калужском регионе частная «скорая помощь». Она, со слов ее директора, работает эффективно, но, к сожалению, нерентабельна.

В целом развитие частных крупных многопрофильных больниц, как утверждает Зиновий Гуров, весьма дорого. И создание полноценной частной медицинской структуры - дело будущего, а не сегодняшнего дня. А сейчас, по его мнению, властям нужно повернуться лицом к малому бизнесу в сфере медицины, поддержать его разными средствами - не обязательно финансово. Например, можно предоставлять льготные условия выкупа муниципальных площадей, занимаемых частной медицинской структурой на условиях аренды. Конечно, принимая во внимание хорошую репутацию этой структуры.

Вопрос кредитования частных медицинских структур стоит так же остро, как и в целом кредитования малого и среднего бизнеса. Откуда малое медицинское предприятие возьмет залог под кредит, например, на закупку того же медицинского оборудования? «Считаю необходимым разработать на государственном уровне порядок выдачи кредитов благонадежным малым и средним предприятиям, работающим эффективно не менее 5 лет, имеющих одних и тех же учредителей, — подчеркивает Зиновий Гуров. — Это позволит выкупать арендованные помещения или покупать новые, а также приобретать дорогостоящее медицинское оборудование».

Поскольку негосударственные медицинские учреждения работают в социальной сфере, а население весьма чувствительно к ценам, то поддержка малых и средних медицинских предприятий должна быть направлена на снижение налоговой нагрузки, в частности, по налогу на имущество. Должны быть снижены размеры отчислений в пенсионный фонд социального страхования и ФОМС с 30 до 24%. Такие преференции и еще ряд других мер, в частности, по развитию системы добровольного медицинского страхования, позволят частным медицинским структурам оптимизировать цены на медицинские услуги.

И, наконец, на федеральном и региональном уровне необходимо поддерживать развитие общественных профессиональных организаций, частно-государственных, государственно-частных партнерств и их участие в тарификационных комиссиях обязательного медицинского страхования, что позволит привлечь частные медицинские организации к работе с ОМС.

Таковы, по мнению Зиновия Гурова, наиболее существенные болевые точки, мешающие развитию частной медицины в нашей стране. «Уверен, что с решением хотя бы части этих проблем выиграют все: государство, инвесторы, сам медицинский бизнес, а самое главное - население, которое в большем объеме и с меньшими затратами получит квалифицированную современную медицинскую помощь», — резюмирует он.

О.В. Гончарова,

главный специалист ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г.Москва

СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Согласно ст. 41 Конституции РФ, в стране гарантировано развитие трех систем отечественного здравоохранения: государственной, муниципальной и частной. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (в редакции Федерального закона от 02.03.98 № Э0-ФЗ), раздел III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 12, 13, 14, даны определения существующих систем здравоохранения.

Так, «к частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью». Кроме того, в нее входят образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Но опыт многих стран мира свидетельствует, что система здравоохранения одна. Она должна носить государственный характер и пониматься как система обязательств государства в организации и обеспечении своих граждан доступной, высококачественной и эффективной медицинской помощью. Очевидно, правильным шагом могло бы стать внесение поправки в п. 2 статьи 41 Конституции РФ, разделившей отечественное здравоохранение на государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Это предложение было внесено в Резолюцию Пироговского съезда врачей, состоявшегося в сентябре 2006 года .

Формально история российской частной медицины не прерывалась с дооктябрьских времен: советская власть не решилась полностью запретить работать частнопрактикующим стоматологам: их облагали высокими налогами, частыми проверками, вызывали на допросы по подозрению в незаконном обороте золота, но не ликвидировали. В большинстве стран мира стоматология почти целиком частная, и государство выделяет минимальные средства на базовые гарантии (все, что не входит в гарантии, оплачивается пациентом). По мнению заместителя Председателя Государственной Думы РФ, академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности

О.В.Гончарова, 2010 г.

размещения определенного социального государственного заказа» .

Впервые, в 2006 году, сведения о частных медицинских организациях Российской Федерации были выделены в форме государственного статистического наблюдения № 1-здрав, формирующегося территориальными органами статистики. Число частных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации в этом году составило 4206 (по сравнению с 13 583 государственными и муниципальными амбулаторно-поликлиничес-кими учреждениями), а число частных больничных учреждений - 148 (по сравнению с 7478, соответственно). Специализация коечного фонда частных организаций представлена следующим образом: хирургические койки - 29,7% от всех коек, терапевтические - 26,1%, гинекологические - 10,4%, офтальмологические - 6,8%, неврологические - 10,0%, наркологические - 3,2%. Дальнейшее развитие частного сектора здравоохранения происходило высокими темпами .

Размещение его субъектов по федеральным округам характеризовалось неравномерностью. Так, в Центральном федеральном округе, по состоянию на 2007 год, их число составило 1529 (28,5% от общего количества), в Приволжском округе - 1031 (19,2%), в Сибирском - 818 (15,2%), в Северо-Западном - 596 (11,1%), в Уральском - 487 (9,1%).

Что касается кадровых ресурсов, то в медицинских организациях частного сектора здравоохранения в 2008 году работало более 32 тысяч врачей и 37 тысяч среднего медицинского персонала, что составило 4,5 и 2,4%, соответственно, от общей численности этих категорий медицинских работников. Среди всех врачей около 14% составляли терапевты, 5,5% - акушеры-гинекологи, 4,6% - хирурги, 3,4% - офтальмологи, 3,3% - дерматовенерологи, 3,0% - врачи ультразвуковой диагностики, по 2,5% - неврологи и педиатры, 2,3% - врачи лабораторной диагностики.

Важной новой тенденцией развития частного сектора здравоохранения в Российской Федерации являются формирование и расширение частных медицинских сетей. В настоящее время в России действуют следующие типы частных медицинских сетей:

Корпоративная сеть - медицинское предприятие, в состав которого входят более двух клиник, принадлежащих одному владельцу (сетевые клиники «Медэкспресс», «Евро-медпрестиж», «Центр флебологии», «Медси», «Ортос», «Центродент», Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, «Национальный медицинский центр» и др.);

Франчайзинговая сеть организаций (стоматологические клиники «Дента Вита», сеть лабораторий «Инвитро» и др.);

Некоммерческий альянс - сеть организаций, использующих единый брэнд без выплаты франшизы за его применение (сеть клиник, объединенных брендом «Эксимер», и др.);

Сеть организаций с правом использования торговой марки (без соблюдения единой с головной клиникой технологии ведения бизнеса и выплат роялти). В такой форме существует сеть клиник «Он Клиник».

Детальная типология частных медицинских организаций представлена С.В. Шишкиным в 2009 году :

Многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционной поликлинике по набору медицинских специальностей;

Разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными. В большинстве случаев они называют себя многопрофильными клиниками, однако число специальностей в них недостаточно для функционирования в качестве поликлиники. Диагностические возможности таких клиник, как правило, уже, чем у многопрофильных; лабораторная диагностика часто отдается на аутсорсинг;

Специализированные клиники - организации, работающие в определенной меди-

№4 Менеджер

ЗОЮ здравоохранения /

цинской области (или в нескольких, но, в отличие от «разнопрофильных» клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи).

Преобладающими в Российской Федерации являются специализированные клиники, доля которых превышает 80%. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться.

Примерно 70% из специализированных клиник работают в областях: стоматология, гинекология, акушерство, андрология, венерология, дерматология, репродуктология, урология, косметология; около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением офтальмологических болезней, наркотической, алкогольной и никотиновой зависимостей, снижением веса. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой. Часто они создаются при предприятиях, производящих тест-системы для лабораторной диагностики, при исследовательских учреждениях, где, кроме выполнения исследований, предлагают дополнительные услуги врачей-консультантов.

Что касается состояния частного сектора здравоохранения г. Москвы, то в нем преобладают организации, основным видом деятельности которых является стоматология (59,2%), на втором месте - акушерство и гинекология (13%), на третьем - многопрофильные (9,8%) и др.

Проведенный анализ форм собственности частных медицинских организаций г. Москвы свидетельствует о значительном преобладании обществ с ограниченной ответствен-

ностью (ООО) - 84,6% по сравнению с другими формами.

Среди новых тенденций в развитии частного сектора здравоохранения г. Москвы важно отметить создание поликлиник семейного типа и педиатрических отделений. С чем это связано? Как известно, государственная поликлиническая служба последние 10-15 лет переживала нелучшие времена. В странах, где большинство населения получало медицинскую помощь в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляли именно ему. В Российской Федерации этому направлению длительное время выделяли не более 20%, поэтому, например, в отдельных административных округах г. Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работали в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Участковые терапевты и педиатры государственных учреждений оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (так, например, до 80% детей участковые педиатры направляли на консультации к этим специалистам, в то время как в зарубежных странах эта цифра составляет не более 15-20%, и они привлекаются только для радикальных вмешательств). Соответственно значительную часть финансовых средств «поглощали» узкие специалисты, а это снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, и они стали исчезать.

Частная медицина г. Москвы мгновенно отреагировала на эту ситуацию созданием семейных поликлиник в разных административных округах г.Москвы, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения.

Но что мешает развитию частной медицины? Согласно данным Интернет-опроса, проведенного в 2007 году региональными отделениями Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, это:

Современный порядок лицензирования - 40%,

Несовершенство законов - 22,86%,

Коррупция - 17,4%,

Непредсказуемость нормативов - 8,57%,

Налоги - 8,57%,

Прессинг санитарно-эпидемиологической службы - 2,86%.

Но, очевидно, что проблемы частной медицины регионов РФ и г. Москвы различаются по значимости. Среди основных проблем частного сектора здравоохранения г. Москвы можно выделить следующие.

Проблема помещений

Одним из главных факторов, сдерживающих развитие частной медицины в г. Москве, является проблема помещений. Строительство собственных зданий большинству частных клиник не по карману, а без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратные» возможности. Сегодня большинство частных медицинских организаций выходит из положения с помощью аренды, но спрос на этом рынке пока еще явно превышает предложение.

Проблема «взаимодействия» государственного и частного секторов здравоохранения

Очевидно, что для развития здравоохранения необходимо наличие конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования, теоретически должны составить конкуренцию клиники, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования и частный сектор здравоохранения.

Нужно признать, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства, но секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном развитии секторов, особенно государственного и частного. При этом у каждого из них, конечно, есть свои недостатки и достоинства.

Но возможна ли вообще в Российской Федерации и, в частности, в г. Москве частная медицина в тех объемах, в которых она существует на Западе? И заинтересовано ли государство в развитии частного сектора медицинских услуг? Оно, как никто другой, должно быть в этом заинтересовано, так как, во-первых, через частный сектор здравоохранения привлекаются личные средства граждан, что позволяет повернуть теневой оборот в легальное налогооблагаемое русло и увеличить поступления в бюджетные фонды всех уровней; во-вторых, увеличиваются отчисления во внебюджетные фонды (пенсионный, ОМС, социального страхования) за счет создания высокооплачиваемых рабочих мест для врачей.

Проблема демпингования рыночных цен

Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством и поэтому вынужденно нарушает Конституцию РФ, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Получается, что фактически в России существуют две «системы» платной медицины. Причем проблемы прямой «оплаты-благодарности» пациента медицинскому персоналу, порой превращающиеся в практику вымогательства, в значительной степени компрометируют и снижают эффективность платных услуг в здравоохранении.

Реальное противодействие бюджетных медицинских учреждений частным организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных учреждений дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частники» же за все вынуждены платить сами. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в условиях отсутствия

Менеджер

антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных медицинских организаций в г. Москве ориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (стоматология, гинекология, урология и др.). Нельзя забывать и о вероятности исковых претензий к частной клинике. С одной стороны, врач частной практики несет персональную моральную, финансовую и юридическую ответственность за недобросовестность или несоответствие предъявляемым к нему требованиям. С другой стороны, есть и недобросовестные пациенты, желающие извлечь финансовую выгоду. Такая практика существует повсеместно, но особенно это выражено в г. Москве. При этом прежде всего страдают владельцы частных медицинских центров, с которых, как считает обыватель, в отличие от «бедных» государственных, всегда есть что получить. Поэтому, наряду с постоянным повышением качества медицинских услуг и необходимостью четкого соблюдения стандартов медицинской помощи, вынужденной является практика частичного закладывания в цену медицинских услуг издержек на страхование от подобных исков .

Таким образом, платные услуги в здравоохранении - это не столько доходное пред-

принимательство, сколько предпринимательство наиболее высокого риска.

Проблема страхования в частном секторе здравоохранения

Социальное страхование в западных странах основано на принципе солидарности: здоровые платят за больных, богатые за бедных, молодые за старых. И это сочетается с отрегулированными схемами контроля и расчетов между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. В настоящее время в России фонды ОМС мало заинтересованы в «установлении отношений» с частным сектором здравоохранения. Это явилось причиной того, что частные клиники с целью доступности цен на медицинские услуги часто отказываются от посреднических услуг страховых компаний (которые нередко заинтересованы просто в «снятии» денег за оказанные медицинские услуги) и работают напрямую с пациентами.

Очевидно, что развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

1. Герасименко Н.Ф. Реформы в стоматологии//Эеп1а1-геуие. - Информационный стоматологический сайт. - 2005.

2. Резолюция VI (XXII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. - М., 2006.

3. Мисюлин С.С.Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России//Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 1. - С. 24-29.

4. Шишкин C.B. Анализ перспектив развития частного финансирования здраво-охранения^Научные труды Института экономики переходного периода. - № 125Р. - М.: ИЭПП, 2009. - 112 с.

Существование частной медицины в современной России – неоспоримый факт. Специалисты утверждают, что в 2012 году около 50% жителей страны пользовались платной медицинской помощью. При этом доля пользователей коммерческих услуг ежегодно возрастает.

Напомним, что субъектами малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации являются хозяйствующие субъекты, отвечающие требованиям статьи 4 Федерального закона от 24 июля 2007г. № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»:

• коммерческие организации и потребительские кооперативы, внесенные в Единый государственный реестр юридических лиц;
• физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, прошедшие государственную регистрацию в качестве индивидуальных предпринимателей и внесенные в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Исследование рынка медицинских услуг показывает, что к концу 2012 г. в России насчитывалось 29,2 тысяч медицинских учреждений. Эти учреждения значительно различаются по видам деятельности, численности клиентов и количеству сотрудников. Медицинские учреждения частной формы собственности составили 2,4 тысячи.

Доля частных клиник от общего количества медицинских учреждений составляет 5-10%, тогда как в Израиле эта для 12%, в странах ЕС – 15%, в США – 20%.

Как правило, частные коммерческие клиники специализируются на конкретных медицинских специальностях - гендерной медицине, стоматологии и др. При этом в России достаточно мало частных многопрофильных медицинских учреждений. Такая ситуация является следствием конкуренции с государственными лечебно-профилактическими учреждениями, которые также имеют право оказывать коммерческие медицинские услуги.

В 2010 г. в отрасли здравоохранения в России было занято 3,71 млн. человек – это 4,4% от общей численности трудоспособного населения, в 2011 г. численность персонала медицинских учреждений снизилась до 3,67 млн. человек, в 2012 г. – до 3,64 млн. человек.

Снижение численности медицинского персонала обусловлено не недостатком квалифицированных кадров, а низкими ставками медработников: сначала государство тратит деньги на подготовку медиков, а потом фактически «выгоняет их с работы», не обеспечивая достойной зарплатой.

К сожалению, не смотря на рост спроса на медицинские услуги, и привлекательность рынка медицинских услуг для бизнеса, нормальному развитию этой отрасли мешает множество проблем , тесным образом связанных с проблемами российского здравоохранения.

Многие проблемы российского здравоохранения связаны с тем, что до настоящего времени не сбалансированы государственные гарантии по оказанию медицинской помощи и финансовые ресурсы, обеспечивающие их использование. Отсутствует налоговое стимулирование инвестиций и платежей в здравоохранение для юридических и физических лиц.

Реально существуют значимые различия в доступности и качестве оказываемых медицинских услуг в субъектах РФ, муниципальными учреждениями в городе и на селе для обеспеченных и малообеспеченных граждан.

До настоящего времени не сформировано единое информационное поле по реестру мощностей лечебно-профилактических учреждений, больных, застрахованных граждан, обновленных лекарственных препаратов, по телемедицине и др.

Сохраняется низкая информированность населения по профилактике болезней и неразвитость институтов общественного контроля за изменениями, которые происходят в системе здравоохранения.

Кроме того, низка еще и мотивация руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала по улучшению качества оказываемой медицинской помощи, а страхового сектора – к обеспечению, прежде всего, интересов населения.

Наряду с этим, общее число амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений в государственном секторе уменьшается, часть из них ликвидируется, а некоторые службы объединяются.

На этом фоне увеличивается количество негосударственных медицинских организаций, а в государственных расширяется спектр платных услуг. Возрастают расходы на лекарственное обеспечение и получаемые населением медицинские услуги.

В России наблюдается крайне неблагоприятное соотношение между государственными (бюджетными) расходами на охрану здоровья и затратами населения – около 40 %, в то время как в большинстве других стран вклад населения составляет не более 25 %.

Очевидно, что расходы на охрану здоровья в будущем будут только возрастать и эта тенденция объясняется внедрением в клиническую практику новых высокозатратных технологий, современных лекарств, за счет использования при оказании медицинской помощи дорогостоящего оборудования, повышения заработной платы медицинским работникам.

Одновременно с этим будут увеличиваться потребности в медицинских услугах в соответствующие периоды жизни человека, главным образом, в связи со старением населения.

Оставляет желать лучшего уровень управления и технологического оснащения учреждений здравоохранения, квалификация управленческих кадров.

Существующая система медицинского страхования мало эффективна, в ней не действуют важнейшие страховые принципы, и на нее не распространяется закон о страховом деле.

Кроме того, действуют сегодня не всегда оправданные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственных заказов.

Административные барьеры при оказании медицинских услуг можно классифицировать следующим образом:

Описанными выше обстоятельствами можно отчасти объяснить неудовлетворенность граждан страны качеством медицинских услуг, их доступностью.

С появлением платных видов медицинской помощи взаимоотношения «врач - больной» стали претерпевать сложные этические трансформации , к которым они оказались не готовы.

Больным приходится узнавать – есть ли более дешевые альтернативные методы лечения и лекарства для них. Для сельского населения получение надлежащей медицинской помощи остается проблематичной.

Известно, что небольшое число частных организаций здравоохранения привлечены для оказания государственных медицинских услуг. А в большинстве зарубежных стран (Италия, Канада, Германия, Франция и др.) в планы оказания медицинских услуг населению вовлечены мощности как государственных, так и частных и некоммерческих организаций.

При рассмотрении частного бизнеса как поставщика медицинских услуг важно иметь в виду два принципиальных аспекта. Первый связан с мотивацией бизнеса в получении прибыли, а другой – с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры – это получение прибыли, а учреждения здравоохранения – это особые организации, которые несут на себе значительную социальную нагрузку, что принципиально отличает их от других частных предпринимателей, оказывающих услуги.

Кроме того, важно учитывать ситуацию, при которой высококачественные услуги частной медицины доступны для ограниченного высокооплачиваемого населения.

Безусловно, значима роль бизнеса в продвижении высокотехнологичной медицинской помощи и других инноваций в сфере здравоохранения; с точки зрения получения прибыли, бизнесу выгодны высокотехнологичные виды помощи, а государству и обществу – более дешевые и эффективные услуги на уровне, прежде всего, первичного звена здравоохранения.

Таким образом, система нашего здравоохранения находится на перекрестке интересов государства и бизнеса не только в плане обеспечения качественной медицинской помощи больным, а также по инвестированию охраны здоровья населения .

Так, интересы государства направлены на снижение экономических потерь, трудовых ресурсов; повышение эффективности деятельности трудоспособного населения; сокращение затрат на восстановление трудового потенциала; повышение эффективности в использовании государственных средств.

Бизнес заинтересован в снижении затрат на социальные выплаты; экономии расходов; в увеличении доступности трудовых ресурсов; в снижении экономических потерь (уменьшение коммерческих рисков и коррупционного давления, повышение предсказуемости государственной политики и защищенности); в увеличении операционной деятельности (доступ на новые рынки, повышение конкурентоспособности, снижение налогов и бюрократического давления).

На стыке, именно, этих интересов должно получить развитие государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, несмотря на недостаточную нормативно-правовую базу.

В связи с этим, нужны законы о государственно-частном партнерстве в здравоохранении, Новые законы, учитывающие указанную специфику, будут способствовать развитию государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и, выражая интересы общества, бизнеса и государства, существенным образом изменят ситуацию в здравоохранении и позволят снизить социальную напряженность в обществе.

В российской системе здравоохранения сформировался частный сектор, уже конкурирующий с государственным. Частный сектор пока практически не охвачен общественной системой финансирования, но потенциально может стать органичной частью интегрированной системы российского здравоохранения, отмечают Сергей ШИШКИН , Елена ПОТАПЧИК и Елена СЕЛЕЗНЕВА .

Какую роль в системе оказания медицинской помощи играет сейчас частный сектор? Какие сегменты он занимает на рынке медицинских услуг? Кто выступает основным потребителем его услуг? Как этот сектор взаимодействует с государственной системой финансирования здравоохранения и государственными медицинскими учреждениями? Каковы перспективы его развития, что может сделать частная медицина для модернизации системы здравоохранения?

Возможности ответить на поставленные вопросы, опираясь на широкую эмпирическую базу, появились в результате исследования частных медицинских организаций, выполненного в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ. Предметом исследования выступают экономические характеристики частных медицинских организаций, в том числе: круг предоставляемых медицинских услуг; обслуживаемый контингент населения; используемые трудовые ресурсы и условия оплаты труда работников; состояние материально-технической базы; принципы финансирования и ценообразования на оказываемые услуги.

Эмпирическую базу исследования составляют данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) и данные обследования руководителей частных медицинских организаций, проведенного в сентябре-октябре 2011 г. АНО ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ. В выборку вошли 1063 частные медицинские организации в 41 субъекте РФ. Выборка почти сплошная для частных больничных учреждений - в ее составе 100 таких организаций (87% всех частных больничных учреждений в России) - и репрезентирующая частные амбулаторно-поликлинические учреждения - ею охвачено 960 таких организаций (35% всех частных амбулаторных учреждений в России). Кроме того, использованы данные глубинных интервью с руководителями частных медицинских организаций в разных регионах страны, проведенные в 2009-2012 годах.

Какие группы населения обращаются в частный сектор

Среди пациентов частных медицинских учреждений представлены лица из всех доходных групп. Согласно данным РМЭЗ за 2011 г., доминирует, но не абсолютно преобладает, квинтильная группа с наивысшими доходами: к ней относится 43% клиентов частной медицины. Но заметим, что эта группа в выборке РМЭЗ представляет именно средний класс. Руководители частных медицинских организаций также считают основными потребителями их услуг представителей среднего класса: 92,9% респондентов ответили, что в их учреждения обращаются люди со средним уровнем дохода, и только 24,6% респондентов указали, что среди их клиентов значимо представлены обеспеченные люди. При этом лишь 3,5% респондентов выделили последних как преобладающую группу их пациентов, не упомянув средний класс. Говоря о своей ценовой политике, 9% частных медицинских организаций указали, что они ориентируются на богатых людей, а 77% - на средний класс.

Эти согласующиеся друг с другом оценки, полученные по данным двух разных исследований, дают важный результат: частный сектор в российском здравоохранении ориентирован преимущественно на средний класс, а не на богатых, как принято считать. Интересно, что среди пациентов частных клиник есть представители и бедных групп населения: 16% руководителей обследованных частных медучреждений указали, что среди их пациентов заметно представлены люди с доходами ниже среднего. Согласно данным РМЭЗ, граждане, относящиеся к первым двум квинтильным группам населения по уровню душевого дохода и обратившиеся в частные медицинские учреждения, - чаще всего жители больших городов (кроме столиц), не имеющие работы (и потому, вероятно, не имеющие полиса ОМС и возможностей получить бесплатную помощь в государственных учреждениях) и больные хроническими заболеваниями (которые, очевидно, обращаются в частные клиники из-за неудовлетворенности лечением в государственных учреждениях).

Источники доходов частных медицинских организаций

Основным источником доходов частной системы здравоохранения выступают прямые платежи пациентов. В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских организаций. Лишь половина из них получает средства от страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию (только 10% доходов этих организаций).

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей. Заметим, что, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в системе ОМС в 2010 г. участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, или 18,2% их общего числа. Но, сравнивая эти цифры, нужно принимать во внимание, что данные фонда относятся к негосударственным организациям, а в эту учетную категорию входят не только организации частной формы собственности, которые выступали объектом нашего исследования, но и бывшие ведомственные учреждения здравоохранения. Официальных данных об участии в ОМС организаций именно частной формы собственности нет. Поэтому, опираясь на результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что включенность частных медицинских организаций в систему ОМС пока минимальная.

Ограничения развития частного сектора

Медицинская деятельность - это объект государственного лицензирования. Лицензии выдаются на определенный срок. Продление действующей лицензии, получение лицензии на дополнительные виды услуг, пусть даже минимально отличающиеся от уже оказываемых, требуют от медицинской организации сбора большого числа документов, затраты времени и средств. Серьезным тормозом в развитии частной медицинской деятельности нередко выступают устаревшие санитарные нормы и правила, которые разрабатывались и принимались много лет назад применительно к иной технологической базе и теперь зачастую избыточны в условиях использования новых технологий. Эти ограничения заставляют частные медицинские организации нести дополнительные издержки, но их нельзя считать непомерными. В свою очередь, государство может и должно оптимизировать лицензионные и другие регулятивные процедуры для содействия развитию новых видов медицинских услуг и более широкому внедрению новых медицинских технологий.

Частная медицина в нашей стране ориентирована преимущественно на средний класс, а не на людей с доходами выше средних, при этом в числе пациентов частной медицины достаточно представительна группа людей с доходами ниже средних.

Более серьезные ограничения связаны с проблемами развития государственно-частного партнерства. Руководители многих частных медицинских организаций говорят о своей заинтересованности участвовать в системе ОМС. До недавнего времени главным препятствием на этом пути были не законодательные или административные запреты, а дизайн бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения. Государственные учреждения, участвующие в ОМС, получали финансовые средства по двум каналам: 1) из системы ОМС в виде оплаты по тарифам за объемы оказываемой медицинской помощи; 2) в виде субсидий из бюджета на содержание учреждений. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производилась по тарифам, возмещающим лишь часть затрат на ее оказание (расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и питание больных). Очевидно, что участие в системе ОМС по таким усеченным тарифам для частных медицинских организаций было экономически невыгодным. <…>

Новый закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что с 2013 г. финансирование медицинских организаций, участвующих в ОМС, станет одноканальным и их работа будет оплачиваться по тарифам, включающим все виды расходов («полный» тариф). Таким образом, снимается главное экономическое препятствие для участия частных поставщиков медицинских услуг в системе ОМС.

Барьером на пути развития государственно-частного партнерства выступает запрет на участие частных медицинских организаций в оказании так называемой высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из государственных средств. Между тем имеются примеры, когда рыночные цены на отдельные виды такой помощи, оказываемой частными медицинскими организациями, были ниже тарифов, установленных государством, и, следовательно, запрет на оплату выполнения таких услуг частными клиниками означает неэффективное использование государственных средств.

Сейчас высокотехнологичная медицинская помощь преимущественно финансируется государством из бюджетных средств. Новый закон об обязательном медицинском страховании предусматривает перевод с 2015 г. финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. Можно ожидать, что это будет сопровождаться и снятием запретов на оказание таких услуг частными медицинскими организациями.

Среди факторов, сдерживающих участие частных организаций в ОМС, нужно отметить установленный срок заключения договоров на оказание медицинской помощи в системе ОМС - 1 год. Государственные учреждения здравоохранения обоснованно рассчитывают, что в следующем году они получат финансирование в размере не меньшем, чем в текущем году. У частных медицинских организаций, участвующих в ОМС, оснований для таких надежд гораздо меньше, и они должны учитывать риск не получить в следующем году заказ на оказание услуг в системе ОМС. Снижению таких рисков будет содействовать увеличение срока действия договоров до трех лет.
Препятствует широкому участию частных медицинских организаций в ОМС и сложная система отчетности, которую используют в государственных учреждениях и должны соблюдать частные организации при вхождении в ОМС. Большие объемы отчетности и затрат рабочего времени на ее составление демотивируют некоторые частные организации с точки зрения их участия в ОМС. По словам руководителя одной из частных клиник, «в ОМС я вошел, да потом еле ноги унес». Конечно, частные организации не могут оставаться вне системы государственного контроля за медицинской помощью и поэтому должны отчитываться о своей работе, но объемы этой отчетности, очевидно, избыточны, и их можно существенно сократить и для частных, и для государственных организаций без ущерба для эффективности контроля.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей

Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Как было показано выше, частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.

Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.

Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг.Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.

Нужно также учитывать, что государство будет продолжать инвестировать в материальную базу медицинских учреждений, закупать для них оборудование, строить новые здания и т.д. Поэтому экономические преимущества государственных учреждений по сравнению с частными медицинскими организациями будут сохраняться и выступать фактором, ограничивающим возможности развития частного сектора.

Если государство будет проводить политику активных изменений в организации медицинской помощи, повышения эффективности использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения, развития новых форм участия населения в оплате медицинской помощи, то при этом сценарии частный сектор может стать инструментом модернизации и органичной частью формирующейся интегрированной и эффективной системы здравоохранения. Важнейшим механизмом повышения эффективности системы здравоохранения выступает конкуренция в оказании медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетного финансирования. Последовательное проведение политики развития конкуренции будет способствовать увеличению масштабов деятельности частных медицинских организаций.

В ходе интервью с руководителями частных клиник о внедрении новых технологий неизбежно поднимались и вопросы о проблемах развития частной медицины. Поскольку наука ощущает сильный дефицит знаний о состоянии частного сектора здравоохранения, считаем вполне оправданным представить в этой книге систематизированное описание проблем, о которых говорили наши респонденты.

Административные барьеры. Руководители частных клиник отмечали, что существуют административные препятствия, мешающие их нормальному функционированию. Например, получение лицензии на дополнительные виды услуг, продление действующей лицензии – все организовано крайне неэффективно. Вот как описывает этот процесс руководитель одной из частных клиник: «Вот работаешь пять лет. Вроде бы площади те же, и врачи те же, и услуги те же, но опять необходимо собирать весь начальный пакет документов. Ну крайне неэффективно. Зачем все заново собирать? Если можно было бы ввести более простую уведомительную систему… Это же каждый раз открывается лицензионное дело, эти тома, как уголовного дела, растут, и ты несешь их в бумажном виде. Это вечное хождение. Вот глупость‑то какая. Роспотребнадзор дал разрешение, одну услугу добавляешь через полгода, лицензируешь ее, требования надзора такие же, как и полгода назад, но ты заново все должен начать, собирать документы, сдавать, показывать, платить за все в целом. Цикл начинается каждый раз, тот же самый ».

Другой пример – проверки. «Нас… дергают довольно жестко, довольно регулярно и это стоит нервов… Если вы пришли по‑настоящему проверить качество, я бы считал, что это правильно. Но к этому формально подходят! » – жалуется руководитель другой клиники.

Решение этих проблем отвлекает много сил, требует времени и экономических затрат, но они не носят критического характера для развития частной медицины. Более того, несмотря на то что бюрократичность многих процедур раздражает, респонденты отмечали, что некоторые вопросы все‑таки стало проще решать, чем раньше. Например, в 2002 г. одна из частных клиник в числе первых в городе установила стационарный рентген. По словам руководителя клиники, в то время они «пробили очень тяжелые препятствия со стороны надзирающих органов… Там был полный абсурд. Мы были готовы выполнить любые требования. Только скажите, какие. Но для людей в этих органах было страшно дать разрешение частной клинике. Еще были неформальные компоненты, и это очень тяжелое препятствие ». В настоящее время получить разрешение на установку оборудования стало значительно проще: «По сравнению с тем, что было – теперь это вообще просто ерунда. Конечно, там шероховатости бывают, но они уже рабочего порядка. Даже если мы говорим про теневые или не теневые вещи и прочее, но они уже обычные ».

Легче стало и с проверками. Вот как комментирует эту ситуацию генеральный директор одной из клиник: «одно время допекали… Они же ходили как? Приходили перед Новым годом, перед отпуском летом, – понятно, какие это были хождения… Но вот вышел указ, что только с разрешения генпрокуратуры, по постановлению прокуратуры, вот как‑то не лезут уже два года… И я так слышу, общаясь с коллегами, с главными врачами частных клиник, что не ходят, побаиваются ходить.

Нужно основание. А если жалоб на тебя нет, судебного иска нет, то что идти‑то? ».

Устаревшие санитарные нормы и правила. Руководители частных клиник выражают беспокойство в отношении устаревших санитарных норм и правил (далее – санпинов), так как они не позволяют динамично развиваться новым технологиям и медицинским учреждениям, с одной стороны, и обусловливают крайнюю неэффективность использования помещений государственными ЛПУ – с другой.

Вот как комментирует действие старых санпинов руководитель одной из частных больниц: «Дезинфекционные средства поменялись, лекарства поменялись, технологии оказания помощи поменялись. Площадей таких не нужно… По санпинам требуют огромные площади… лаборатория мочевая должна быть аж 40 метров, а зачем она нам 40 метров?.. У нас сейчас закрытые системы, абсолютно безопасные, эффективные, безопасные для пациента, врача, с точки зрения инфекционных заболеваний. И это касается всего, и кабинета для УЗИ, рентгена, и т. д. Больницам просто столько не нужно площадей… ». Сегодня современные анализаторы располагаются на гораздо меньших площадях, медицинская техника стала компактнее и безопаснее, чем та, которая использовалась в 1960–1970 годах. На необходимость изменения санпинов руководители частных ЛПУ указывали неоднократно, действуя через ассоциацию частных клиник.

Проблемы с подбором персонала. Руководители частных клиник, в отличие от государственных, указывали на проблемы с подбором персонала. На данную проблему указывали все опрашиваемые представители частной медицины, за исключением директора одной небольшой частной клиники: «По некоторым позициям мы до сих пор не можем закрыть, принять в штат, работаем и до сих пор как бы ищем. Есть приличные люди, но они не соглашаются перейти полностью сюда. Медицинские кадры – это главная проблема. Кадры, на самом деле, это то, что очень сильно сдерживает развитие. Последние несколько лет мы активно занимаемся развитием сети, и мы близки к пределу. Потому что нам некем комплектовать те клиники… Огромное количество людей с дипломами о высшем медицинском образовании и очень мало врачей. Такое вот несоответствие. Корочка есть, а врача нет », – комментирует ситуацию директор одной из клиник. «Профессиональные знания никакие. Если раньше купить экзамен или зачет было практически невозможно, то сейчас это на каждом шагу. И это очень прискорбно », – подтверждает другой.

Для клиник, работающих в том числе с иностранцами, проблемой является поиск сотрудников, которые помимо профессиональных навыков знали бы иностранные языки: «в возрасте 50 почти не найти свободного английского. Это из Советского Союза… Мне 54, и где там мой английский, какой у меня английский? Никакой. Сейчас выпускники института еще не врачи, но английский знают ».

Удивительно, что в отличие от руководителей частных клиник, главные врачи государственных ЛПУ Санкт‑Петербурга полагали, что проблем с кадрами в городе нет. Скорей всего это связано с тем, что требования, выдвигаемые к врачам в частных клиниках, намного выше, чем в государственных. Косвенно это подтверждают и некоторые высказывания руководителей частных клиник. В частности, помимо профессионализма, знания иностранных языков важны и другие качества: «такие факторы, как умение общаться с пациентом… Должны быть люди, нормально выглядящие… я имею в виду ухоженный, подстриженный, чистый, в чистом халате и т. д., умеющий держаться, умеющий не приседать перед пациентом и не хамить пациенту… Кроме того, еще один очень существенный момент для нашей клиники, абсолютно типичный, абсолютно значимый. Я стараюсь подбирать людей, которые все‑таки приходят в первую очередь лечить, а не зарабатывать. Понятно, что всем нужно заработать, но я имею в виду, что люди приходят использовать то, что правильно, то, что показано пациенту, не думая при этом про сумму по счету ». Руководитель другой клиники подчеркивает разницу между врачами государственных ЛПУ и персоналом вверенной ему клиники: «Они как бы ювелиры. Им страшно трудно работать в поликлинике, в больнице, где большое количество пациентов, где их внимание рассеяно, он сбивается, и нет возможности сконцентрироваться и что‑то довести до конца ».

В отличие от главных врачей государственных ЛПУ, руководители частных клиник отмечают, что не только у них имеются проблемы с персоналом, но в целом в городе есть проблемы по отдельным специалистам. Например, «…по интерпретации компьютерных и магнитно‑резонансных программ специалистов не хватает, они всюду мало‑мальски работают, но мы хорошо знаем, что за этим исследованием мы пойдем вот сюда, а вот туда мы вообще не пойдем. Только когда крайняя нужда, хотя там и прекрасное оборудование… », – считает директор одной из клиник.

Другая проблема, которая волнует многих руководителей частных клиник, – совместительство. Во всех клиниках имеются совместители, и это оправдано во многих случаях: «там, где человек понимает, что он будет достаточно востребован, у нас штатные работники. Как только касается, например, хирургов, которые понимают, что здесь мало операций, и он будет терять квалификацию, – никто не идет, и мы не приглашаем. Мы хотим, чтобы люди были в рабочей форме », – рассказывает директор одной из клиник. Руководитель другой клиники придерживается такой же точки зрения: «узкие специалисты, которых мы не можем загрузить, конечно, работают по совместительству, и это нормально. Это нормальная практика в Европе и Америке, когда врач до обеда в государственной клинике работает, после обеда – в частной. И никто не считает это преступлением ». Однако, по его мнению, руководители государственных ЛПУ, а также заведующие отделением, и даже коллеги врача часто негативно относятся к совместительству: «У нас главные врачи встречают это в штыки… Считается, что это увод пациентов из госклиники. Хотя мы зачастую сталкиваемся с обратным. У нас были случаи, когда дипломированные высококвалифицированные врачи делали у нас полный прием и предлагали оперировать на их базе ».

Тем не менее далеко не всегда с совместителями возникают проблемы. Иногда частные клиники выстраивают гармоничные отношения с совместителями и государственными ЛПУ, в которых они работают. Есть примеры, когда часть лечения осуществляется в государственном ЛПУ, а другая в частном: «У нас, например, нет установки для дробления камней в почках. Наш уролог смотрит пациента, и если мы это не можем сделать у себя, пациент едет к ним. Ему будет сделана нашим же хирургом в городской больнице операция, а потом он вернется к нам, и дальнейшее лечение будет проходить здесь ». В данном случае речь не идет об уводе пациента из одной больницы в другую; наоборот, это продуктивное сотрудничество, от которого выигрывают и пациент, и клиника.

Зная проблемы с кадрами, руководители клиник готовы осуществлять обучение врачей за свой счет («Мы сейчас ищем контакт с лечебными учреждениями, мы готовы платить стипендии ординаторам, для того, чтобы они приходили уже к нам, закончив ординатуру ») или даже собственными силами: «У нас такая серьезная проблема с кадрами, что мы готовы, и я об этом подумываю, чуть ли не у себя устраивать дополнительное обучение ». Следует отметить, что одна из компаний создала собственный институт последипломного образования, в котором проходят обучение врачи‑стоматологи: «Там разные программы, есть однодневные, двухдневные, трехдневные семинары. Есть программы, где мы готовим интернов, ординаторов, аспирантуру вот с этого года запускаем, и дальше у нас идет повышение квалификации и специализации… Работаем на всю Россию, потому что лицензию мы выдаем государственного образца… Мы только студентов не обучаем ».

Ценовая конкуренция со стороны государственных ЛПУ. Ключевая проблема, сдерживающая инновационное развитие частной медицины, по мнению руководителей частных медицинских учреждений, состоит в отсутствии четко определенных гарантий государственной медицинской помощи. Де‑факто государственные ЛПУ уже давно перестали быть бесплатными для населения. По мнению одного из руководителей частной клиники, врачи в государственных ЛПУ – это «сбор отдельно взятых частных предпринимателей: предприниматель, который держит инфраструктуру; предприниматель, который оборудование покупает и откаты получает на материалах; предприниматель, который работает как узист, например, и он договаривается с другим предпринимателем, который к нему присылает. То есть, это одни частники, сбор частников ».

Идеальная ситуация для руководителей частных клиник – это четкое разграничение между бесплатными и платными услугами: «Государство должно честно сказать своим гражданам, за что же оно платит, и за что же оно не в состоянии заплатить », – считает руководитель одной из клиник. Руководитель другой клиники уточняет: «Государственные учреждения, хорошо оснащенные за бюджетные средства, оказывают услуги по демпинговым ценам. И если говорить про идеал (не осуществимый), хорошо бы, чтобы в государственных учреждениях не оказывали платных услуг ».

Поскольку сегодня практически любую услугу можно получить в государственной медицинской организации за плату, получается, что частная система медицинской помощи является не дополняющей, а конкурирующей с государственной, причем конкурирующей и по цене, и по качеству.

Некоторые респонденты указывали на то обстоятельство, что по отдельным услугам расценки в государственных клиниках сопоставимы с теми, что предлагает частная медицина: «Там такая система своеобразная. Вот вроде ты берешь за 500 руб., а там поехало, такой грабеж идет по мелочам по 50, по 30 руб. В итоге в конце у тебя получается приличная сумма. Отличия получаются небольшие, на 20–30 % меньше, чем у нас. Так еще и доктору надо заплатить. Здесь парадокс, как официанту в ресторане ты платишь. Процент от счета.

Если счет равен 30 тыс. руб., то неудобно как‑то доктору тысячу дать. Надо дать, например, пять ».

Тем не менее все руководители частных клиник отмечали, что существуют в условиях демпинга со стороны государственных ЛПУ. Это связано с тем, что оборудование в государственные больницы поставляется бесплатно для самих больниц: «80 % дорогостоящего оборудования принадлежит государству или ведомственным структурам, которые за него не платят, и поэтому государственные больницы имеют возможность оказывать услугу по демпинговым ценам ».

Кроме того, по мнению руководителей частных клиник, их коллеги из государственных ЛПУ не учитывают и другие важные составляющие, влияющие на стоимость медицинской услуги: «Бюджет города платит, поэтому главному врачу невыгодно считать, сколько у него там электричества сгорело, сколько воды израсходовано, отопления вылетело в трубу ». Таким образом, частные клиники изначально вынуждены закладывать в стоимость услуг гораздо больше издержек, чем врачи государственных клиник, когда устанавливают официальные расценки на платные услуги, и тем более, когда речь идет о неформальных платежах. Учитывая высокую стоимость высокотехнологичной помощи и оборудования, на котором она оказывается, небольшие объемы платежеспособного спроса на такие услуги, частным клиникам невыгодно инвестировать в покупку целого ряда дорогостоящего оборудования: «в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациент не может заплатить сам. Потолок, на что мы можем рассчитывать, это абдоминальная хирургия, косоглазие, пластическая хирургия. Там мы делаем очень серьезные, очень сложные операции. Весь спектр гинекологических операций, то, за что пациент может заплатить сам. Как только мы идем в сложную нейрохирургию, кардиохирургию – государство нас не финансирует, а пациент за это заплатить не может ».

Тем не менее в случае необходимости оказания высокотехнологичной помощи частные клиники перепродают медицинские услуги клиникам‑партнерам, в том числе государственным. Другими словами, по высокотехнологичным услугам они выступают в качестве посредников между своими пациентами и другими клиниками (часто государственными). Роль частных клиник сводится к тому, чтобы выбрать наилучшего врача/больницу и обеспечить предоставление услуг.

Действующая система государственного финансирования здравоохранения, с одной стороны, создает экономические препятствия для инвестиций в частный сектор, но с другой – позволяет частным клиникам заработать за счет государства: «мы заключаем договора и отдаем эту услугу на аутсорсинг государственным медицинским учреждениям… Учитывая гипертрофированность нашей экономики, в том числе в отрасли здравоохранения, мы заключаем с государственными медицинскими учреждениями договор на оказание платной услуги по демпинговой цене, которая не включает амортизацию данного оборудования, поскольку оно работает в государственном учреждении. И великолепно наши пациенты получают лечение, а платят нам по нормальной цене, и мы имеем прибыль », – рассказывает руководитель одной из частных клиник.

Руководители частных клиник обращают внимание на негативные последствия при оказании платных услуг государственными ЛПУ по демпинговым ценам.

«С одной стороны, на сегодняшний день обывателю хорошо, что есть такая государственная система, которая реально де‑факто коммерческая. Но она демпингует, она позволяет мне по минимальным ценам у них лечиться. Это для меня, как для обывателя, большой плюс сегодня. Но с другой стороны, это же мне не позволяет получать качественную медицинскую помощь, требующую смежников, интеграции усилий разных смежников. Я могу получить отдельные виды специализированной помощи, потому что в государственном учреждении есть специалисты… Но в целом, что касается интеграционной медицины, эта медицина соответственно обречена, потому что государственная система – это уже сборище частных предпринимателей ».

Издержки взаимодействия с государственными ЛПУ. Такую практику перепродажи услуги широко используют частные клиники. Для оказания услуг, которые редко пользуются спросом, частным клиникам не имеет смысла закупать медицинскую технику, практичнее заключать контракты с партнерами, в том числе с государственными. Однако часто при таком партнерстве возникают проблемы качественного оказания медицинской услуги. Это может выражаться в разных формах.

Во‑первых, отдельные руководители указывали на то, что даже при полной оплате услуги по прейскуранту все равно приходится неформально доплачивать врачам в государственных ЛПУ, потому что в противном случае используются разные способы вымогательства денег: «Реально система строится на вымогательстве. Все что угодно начинают делать. И в коридор положат и ждут, пока не приехал и деньги не привез ».

Во‑вторых, государственные клиники часто не готовы принять пациента быстро. Иногда проще отвезти пациента из Санкт‑Петербурга в Финляндию, чем в соседнее государственное ЛПУ: «К моему большому сожалению, проще отправить на экстренную коронарографию пациента в Хельсинки, чем в Институт кардиологии… У нас договор с институтом кардиологии был и есть действующий. Мы всегда оплачивали все обязательства. Но если я позвоню сейчас в Институт кардиологии и скажу, что у меня есть экстренный пациент, которого нужно сейчас (принять), мне скажут через “три дня”. А если я сейчас позвоню в Хельсинки и скажу “доктор, у меня есть пациент, могу привозить?”, он скажет “привози” ».

Препятствия для развития государственно‑частного партнерства (ГЧП). На момент проведения исследования реализованных проектов ГЧП среди исследуемых частных клиник не было. Тем не менее одна из компаний была активно вовлечена в разработку проектов ГЧП в Санкт‑Петербурге и Татарстане. Предполагается, что данная компания будет участвовать в строительстве клиники, ее управлении и лечении пациентов, в том числе и за счет государственных средств.

Некоторые руководители частных клиник высказывали заинтересованность в участии в ГЧП посредством оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. В принципе при введении полного тарифа оплаты медицинской помощи из средств ОМС по остальным видам медицинских услуг частные компании были бы заинтересованы и в оказании прочих видов медицинской помощи. Тем не менее для осуществления такой деятельности существует много препятствий.

Например, даже те компании, которые получили государственную лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не могут добиться, чтобы государство финансировало оказание соответствующих услуг частными клиниками: «…мы не допускаемся к высокотехнологичной медицинской помощи. Несмотря на то что имеем федеральную лицензию на оказание услуг, нам уже второй год отказывают во включении в список финансирования », – рассказы вает руководитель частной клиники. Государство не допускает частные клиники к высокотехнологичной помощи даже несмотря на то, что, по заверениям руководителей клиник, у них стоимость медицинских услуг будет ниже, чем в государственных ЛПУ, и показатели эффективности выше. Например, по мнению генерального директора частной клиники, передача права оказания услуг по экстракорпоральному оплодотворению его клинике позволила бы помочь значительному числу бесплодных пар: «В медицине экономический показатель считается очень просто. Вот выделенная сумма, вот успешность, вот деньги, вот количество детей, поделили одно на другое – получится, сколько стоит ребенок. Нет ничего проще… Сколько у вас будет стоить ребенок? – 900 тыс. руб. А мы провели оценки, у нас стоит 250… Но нет ответа. Потому что никому это не интересно. Никому не интересно, что за эти деньги можно получить на 100 детей больше, если купить услугу у тех, кто умеет это делать… ».

Другие частные клиники также столкнулись с невозможностью получения государственного финансирования. При этом даже обращения в суд не принесли каких‑либо результатов. В частности, показателен пример одной из кардиоклиник, рассказанный ее руководителем: «Наши коллеги, кардиоклиника, судилась, буквально на днях, как раз по вопросу включения в федеральный заказ… Они посчитали, что смогут пройти в общественные фонды, получить госфинансирование. Я не знаю, на что они рассчитывали, это небольшая клиника, которая специализируется на диагностической кардиологии, но решили начать делать коронарографию диагностическую и стентирование, закупили за два с лишним миллиона долларов оборудование. Они могли бы делать 1,5 тысячи стентирований в год, а делают 300… Они получили федеральную лицензию на высокотехнологичную помощь, но при попытке войти в систему госфинансирования их отсекают напрочь ». При этом руководители понимают причины отказа – они признают, что государство будет в первую очередь поддерживать государственные ЛПУ даже при их очевидной более низкой эффективности.

В отличие от высокотехнологичной медицинской помощи, участие в ОМС по другим видам медицинской помощи на сегодня для обследованных частных клиник было малоинтересно. Это связано и с неполным тарифом, и с необходимостью ведения сложной бухгалтерии. «Когда мы подумали о том, как внедрить ОМС, то поняли, что нужна вторая бухгалтерия. Там все настолько непросто… Сегодня нам это зачем? По высоким технологиям там уже есть ради чего, там деньги по некоторым позициям вполне адекватные ».

Помимо сложной системы расчетов, частным медицинским организациям в рамках прежнего законодательства было крайне сложно получить право на работу в системе ОМС. Так, одна из компаний, даже добившись через суд права на участие в ОМС, столкнулась с необходимостью прохождения тарифных комиссий, открытием спецсчетов, установкой специального программного обеспечения и т. д. Решение о вхождении в ОМС было принято, как рассказывает генеральный директор данной клиники, по двум причинам: «У меня есть программа стимулирования персонала, мы лечим людей, тех, кто работает у нас, бесплатно, или за очень небольшие деньги. Несмотря на то что эти услуги включены в ОМС, мы ни копейки не получаем из ОМС. Хотя платим все взносы. В итоге, ну давайте хоть попробуем, убьем двух зайцев, какие‑то деньги получим из ОМС и отработаем систему работы в ОМС ».

Несмотря на значительные издержки, связанные с участием в ОМС, руководители частных клиник считают, что в перспективе участие в ОМС может быть для них полезно. Выгоды возможны, даже если тарифы будут не очень высоки, но при этом государство позволит ввести соплатежи: «Мы очень заинтересованы в выходе и на ОМС, и особенно на высокие технологии… Было бы здорово, если бы законодательно были бы разрешены соплатежи. У человека есть полис. Декларируется, что он может с этим полисом идти куда хочет, но это декларация. Если бы это реализовывалось, он пришел сюда, пожалуйста, используй, – это уже снижает твои расходы. У тебя есть страховка ДМС. Пожалуйста, используй ее в рамках того, что тебе разрешено. Не хватило денег, может быть, ты согласишься доплатить, может быть, не согласишься доплатить ».

Другой возможный вариант, при котором вхождение в ОМС будет выгодно частным медицинским организациям, – это направление пациентов в частные поликлиники по государственному заказу в новых районах массовой застройки или в районах, где недостаточно государственных поликлиник.